Medicina Live con Nicola D’Imperio: La stipsi: la diagnosi delle varianti. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio..
Di fondamentale importanza per fare diagnosi sulle cause della stipsi è l’anamnesi, l’individuazione di queste è indispensabile per un corretto ed efficace programma terapeutico. Spesso questo compito può essere svolto dal medico di famiglia, ma, nei casi più difficili, è necessario rivolgersi al gastroenterologo.
Bisogna conoscere qual è la frequenza media delle evacuazioni, quale è la consistenza delle feci, la loro dimensione, la forma, il grado di sforzo, eventuali sintomi associati (dolore addominale, malessere addominale, distensione), la presenza di segni di allarme (tracce di sangue, muco, perdita di peso, insorgenza in tempi brevi, cambiamento della forma e del calibro delle feci, storia familiare di tumore del colon, ecc.). Deve essere fatta anche una accurata anamnesi alimentare: chiedere al paziente se mangia scorie (frutta, verdura, legumi, alimenti integrali), se fa colazione al mattino, quanti liquidi introduce.
L’abitudine a non fare colazione al mattino è molto diffusa, specie al sud; spesso la gente assume solo un caffè (che contiene in media 150 mg di caffeina), che ha sì la facoltà di stimolare il colon, ma molto meno della presenza del cibo nello stomaco, che è un potente stimolatore del riflesso gastro-colico, che, insieme al risveglio, favorisce una regolare evacuazione mattutina.
Il paziente che abbiamo davanti potrà essere una persona anziana; si sa che la stipsi colpisce il 50 % dei soggetti over 70 e che la sua incidenza aumenta con l’aumentare dell’età. E’ infatti un problema molto diffuso nelle case di riposo per anziani, che nel 50-74 %, assumono quotidianamente lassativi. In genere la stipsi in queste persone non consiste nella diminuzione della frequenza delle evacuazioni, ma piuttosto nella consistenza aumentata e nella necessità di eseguire sforzi eccessivi per ottenere l’evacuazione. Le cause della stipsi negli anziani sono molteplici: una mobilità ridotta, una minore introduzione di cibo, un indebolimento dei muscoli della parete addominale, del diaframma, del pavimento pelvico, fattori psicologici, come la depressione, malattie croniche concomitanti, l’uso di farmaci che rallentano la frequenza e l’ampiezza delle onde peristaltiche del colon. Al contrario, se chi ci sta davanti è un bambino, penseremo ad una ritenzione fecale di tipo funzionale, oppure ad uno scarso apporto di scorie con la dieta. Se chi ha stipsi è una donna, in particolare tra i 14 e i 30 anni, in assenza di altri fattori, si tratta, molto probabilmente, di una stipsi da rallentato transito, che insorge in pubertà e prosegue in età giovanile per avere un lento miglioramento con gli anni. Le cause per cui la stipsi nelle donne si presenta da due a tre volte più frequentemente che negli uomini, sono sconosciute, ma molto verosimilmente sono legate al progesterone (un ormone femminile) che agisce sulla muscolatura liscia del colon diminuendone la funzionalità.
Ma l’anamnesi va concentrata anche su eventuali patologie concomitanti che possono agire sui movimenti propulsivi del colon; in particolare le malattie del sistema nervoso e muscolare, come il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, alcune miopatie, la sclerosi progressiva sistemica, le distrofie muscolari, in cui spesso le cause della stipsi sono multifattoriali, legate alla diminuzione del riflesso gastro-colico, alla ridotta attività fisica e all’uso di farmaci che, spesso, hanno, come effetto collaterale una riduzione della peristalsi del colon e quindi stipsi. Anche il diabete, l’ipotiroidismo, l’ipercalcemia, gli stati depressivi, possono portare alla stipsi.
Dopo una anamnesi accurata il medico deve eseguire un esame obiettivo accurato, il quale spesso lo metterà sulla buona strada nella ricerca delle cause della stipsi, che, come abbiamo visto, sono numerosissime. L’addome va esaminato accuratamente: può essere disteso, dolente alla palpazione, si può avvertire il colon, sinistro in particolare, disteso per l’abnorme presenza di feci al suo interno, oppure per masse infiammatorie o neoplastiche. A volte l’addome può essere meteorico per la presenza di un’abnorme quantità di aria, oltre al ristagno fecale.
La regione perianale e perineale vanno osservate attentamente per escludere patologie che possono essere conseguenza della stipsi quali emorroidi, prolasso rettale, fistole; inoltre è importante una esplorazione digitale ano-rettale per escludere alcune cause di stipsi come stenosi, ipertono della regione anale, congestione emorroidaria interna, fecaloma nell’ampolla rettale o neoplasie.
In genere una buona anamnesi e un buon esame obiettivo dell’addome e della regione anale sono già sufficienti a far porre diagnosi nella stragrande maggioranza dei casi di stipsi.Ci avvarremo di esami strumentali solo alcune volte; se ci troveremo di fronte a un soggetto di età superiore ai 50 anni con una stipsi che è insorta in un breve periodo di tempo, eseguiremo una colonscopia per escludere una neoplasia, lo stesso faremo se il paziente riferisce perdita di sangue con le feci o familiarità per tumore del retto-colon; se sospetteremo problemi nei meccanismi di espulsione delle feci eseguiremo una defecografia; se ci troviamo di fronte al quesito di patologie dei muscolipubo-rettali o sfinteriali eseguiremo una manometria anorettale oppure una elettromiografia o test della sensibilità rettale; nei casi di stipsi da transito rallentato possiamo eseguire una misurazione del tempo di transito con markers radiopachi che, se supera le 72 ore sarà positivo. Tuttavia queste indagini si eseguono in modo affidabile solo in centri specialistici che si interessano in maniera specifica di patologie ano-rettali, che, in Italia, non sono superiori a 20. Ma, nel 90% dei casi la diagnosi sulla stipsi e le sue varianti la si farà con la anamnesi e l’esame obiettivo, coadiuvati, se necessario, dalla colonscopia, e solo allora potremo affrontare l’aspetto terapeutico, che tratteremo nel prossimo numero.
Fonte: SassiLive